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Brustkrebs
und Gesundheitspolitik ( Brustkrebs-Screening ) : wird
sich das mit großem Aufwand im vergangenen Jahr landesweit
eingeführte Brustkrebs-Screening als Windei erweisen?
Die Ärzte-Zeitung wirft den Propagandisten des Brustkrebs-Screenings
„missionarischen Eifer“ , „optische Täuschung“ und „Schönfärberei“
vor
Die Bilanz der massenhaften Röntgenuntersuchung (Mammographie-Screening)
gesunder Frauen auf Brustkrebs ist nach Meinung vieler
Experten längst nicht so überzeugend, wie es der Öffentlichkeit
weis gemacht wird. Manche Experten bestreiten gar jeglichen
Nutzen des mit jährlich 170 Millionen zu Buch schlagenden
Großprojekts und verweisen auf schwer kalkulierbare zusätzliche
körperliche und seelische Risiken für die teilnehmenden
Frauen. Sie sagen voraus, daß auf jede gerettete Krebspatientin
200-300 Frauen kommen werden, die mit einem falsch positiven
Befund konfrontiert werden.
von Dr. med. Jochen Kubitschek
Für Barbara Dörsch (Name von der Redaktion geändert) war
der 7. Dezember ein schwarzer Tag, den sie nie wieder
vergessen wird. „Als ich am Telefon hörte, daß sich bei
der Röntgenuntersuchung meiner Brust ein verdächtiger
Befund ergeben hat, hatte ich das Gefühl, daß mein Herz
in den nächsten Sekunden aufhören wird zu schlagen. Ich
begann unkontrolliert zu zittern und mußte mich hinsetzen,
um nicht umzukippen.“, erinnert sich die Mutter dreier
erwachsener Kinder. Auch heute noch, Wochen nachdem die
Gewebeuntersuchung den Krebsverdacht zerstreut hat, kann
die 55jährige Frau die Tränen kaum unterdrücken: „Für
mich stand augenblicklich fest, daß ich Brustkrebs habe.
Seit Jahren fürchtete ich mich vor einem solchen bösartigen
Tumor und nun war ich davon überzeugt, daß meine schlimmsten
Vorahnungen in Erfüllung gegangen waren“.
Massenhafter Psycho-Terror durch falsch positive Befunde
Barbara Dösch ist kein Einzelfall. Einen vergleichbaren
seelischen Schock werden im Zuge des bundesweit angebotenen
Mammographie-Screenings pro Jahr zwischen 200.000 und
300.000 gesunde Frauen erleben, bei denen sich aufgrund
der Röntgenuntersuchung ein vager Verdacht auf Brustkrebs
ergeben wird. Rein rechnerisch werden demnächst also auf
einen verhinderten Brustkrebs-Todesfall etwa 200 bis 300
Frauen kommen, die mit dem schlimmen Verdacht auf Brustkrebs
nach Hause geschickt werden. Doch die so ausgelöste seelische
Qual ist leider nicht die einzige unerwünschte Nebenwirkung
des von den Gesundheitspolitikern als Großtat gefeierten
Massen-Screenings.
Mammographie verursacht 100.000 unnötige Operationen
Gegenüber der Frauenzeitschrift Brigitte betonte Dr. H.-J.
Koubenec, Brustzentrum DRK-Kliniken Berlin-Westend, daß
aufgrund falsch-positiver Mammmographie-Befunde pro Jahr
schätzungsweise rund 100.000 überflüssige operative Eingriffe
durchgeführt werden.
Die umstrittenen Massenuntersuchungen an gesunden Frauen
gehen auf einen Beschluß des Deutschen Bundestages vom
28. Juni 2002 zurück. Damals beschloß das Parlament, daß
ab Januar 2004 alle Frauen zwischen 50 und 69 Jahren -
ohne daß auch nur der geringste Verdacht auf Brustkrebs
vorliegt – alle zwei Jahre Anspruch auf die Durchführung
einer Mammographie haben. In der Vergangenheit wurden
Mammographien von den Krankenkassen nur dann bezahlt,
wenn ein Verdacht auf einen Brusttumor vorlag.
Qualitätsmanagement nach EU-Norm soll in Zukunft die
Diagnosen zuverlässiger machen
Im Gegensatz zum Mammographie-Screening unterliegen
die im Zusammenhang mit der Krebsvorsorgeuntersuchung
durchgeführten Röntgenuntersuchungen der Brust allerdings
keinem besonderen Qualitätsmanagement. Daher können sie
auch von relativ unerfahrenen Ärzten durchgeführt und
mit den Krankenkassen abgerechnet werden. Dies erhöht
natürlich die Gefahr von Fehldiagnosen. Daher fordert
Professor Dr. Ingrid Schreer, stellvertretende Vorsitzende
der Deutschen Gesellschaft für Senologie, daß die gesetzliche
Krebsvorsorge mit dem nach EU-Norm qualitätsgesicherten
Mammographie-Screening zusammengelegt wird: „Alles andere
ist Unsinn“ meint sie.
Ergebnisse des Mammographie-Screenings enttäuschten im
Ausland
Zwar erscheint die Idee eines regelmäßig alle zwei Jahre
wiederholten Mammographie-Screenings auf den ersten Blick
sinnvoll zu sein, da in Deutschland pro Jahr mehr als
50.000 Frauen neu an Brustkrebs erkranken, von denen pro
Tag etwa 50 Frauen an dem furcherregenden Tumor sterben.
Doch wird die Gesamtbilanz des Screenings positiv sein?
Kritiker bezweifeln dies. In der Vergangenheit konnten
sie sich aber gegenüber der Lobby aus Frauenverbänden,
Gesundheitspolitikern, Frauen- und Röntgenärzten nur schwer
Gehör verschaffen. Doch nun hat sich das Fachblatt Ärzte-Zeitung
zu ihrem Sprachrohr gemacht. Die viel gelesene Tageszeitung
für Ärzte wies in mehreren Artikeln darauf hin, daß der
Effekt des bereits in Holland, Finnland und Schweden eingeführten
Screenings aus medizinischer Sicht mehr als fragwürdig
ist.
Kosten liegen im Jahr bei 170 Millionen Euro
Zielgruppe des Mammographie-Screenings sind in Deutschland
rund
6 Millionen Frauen in der Altersgruppe von 50 bis 69 Jahren.
Eine Teilnehmerquote von mindestens 70% wird angestrebt.
Wird dieses ehrgeizige Ziel erreicht, so müssen die Krankenkassen
jährlich für die Röntgenuntersuchungen von 2 Millionen
Frauen etwa 134 Millionen Euro ausgeben. Mit den Kosten
für die weiterführende Diagnostik und die Organisation
der Aktion werden die Krankenkassen rund 170 Millionen
Euro berappen müssen. Und was bekommt die Gesellschaft
dafür?
Befürworter des Screenings sagen voraus, daß in der Gruppe
dieser
2 Millionen Teilnehmerinnen pro Jahr vermutlich etwa 3.000
Frauen vor dem Krebstod gerettet werden können.
Im benachbarten Holland hat sich nämlich gezeigt, daß
von 1.000 Frauen im Alter von 50 bis 70 Jahren innerhalb
von zehn Jahren 23 an Brustkrebs erkranken von denen 10
am Krebs sterben. Durch das Mammographie-Screening könnte
die Zahl der Brustkrebs-Toten von 10 auf 7 sinken.
Brustkrebs-Risiko schrumpft real um enttäuschende 0,3%
Diese drei geretteten Leben entsprechen einer Abnahme
des „relativen“ Sterberisikos von 30%. Betrachtet man
aber das tatsächliche („absolute“) Sterberisiko, so sinkt
dieses lediglich von 1% auf 0.7%. Und eine solche Senkung
um 0.3% hört sich schon weit weniger beeindruckend an.
Die Ärzte-Zeitung sprach daher von einer bewußten „Schönung“
des Nutzen–Risiko-Verhältnisses der teuren Screening-Untersuchungen
und warf den Propagandisten „Kommunikation mit optischer
Täuschung“ vor. Ähnlich wie in Holland, rechtfertigen
auch die in Schweden erhobenen Zahlen begründete Zweifel
am Sinn des Mammographie-Screenings. Hier war die Risikosenkung
noch niedriger als in Holland.
Die in Bremen residierende Zentralstelle für die Verwirklichung
der Gleichberechtigung der Frau (ZGF) kommentierte die
Erfahrungen mit dem Screening desillusioniert so: „Setzt
man die Zahlen der schwedischen Studie ins Verhältnis
zur Gesamtsterblichkeit, kann verkürzt folgendes gesagt
werden: in zehn Jahren sterben gleich viele Frauen unabhängig
von einem Screening.“
Praktischer Nutzen des Screenings nahezu Null
Selbstverständlich zählt jedes gerettete Leben – doch
die Kritiker der Screening-Idee geben zu bedenken, daß
die Chance jeder einzelnen Frau zu den Gewinnerinnen der
„Screening-Lotterie“ zu gehören mit 0.3% nicht sehr groß
ist.
Man muß daher kein Berufs-Nörgler sein, um - wie die Ärzte-Zeitung
–für die Zukunft eine nicht geschönte Kosten-Nutzen-Analyse
zu fordern. Nur dann kann sich die einzelne Frau aufgrund
von Fakten und nicht von Vorurteilen des jeweiligen Arztes
für oder gegen die Mammographie entscheiden. Brustkrebs-Experte
Koubenec kommt schon heute zu einer eher negativen Bilanz:
„Wenige Frauen profitieren vom Brustkrebs-Screening, viele
nehmen Schaden.“
Diese eher pessimistische Sicht wird von Dr. Friederike
M. Perl, Frauenärztin in Stuttgart und Belegärztin am
Brustzentrum des Diakonie-Klinikums geteilt, die in der
Ärzte Zeitung daran erinnerte, daß immerhin bei etwa 15%
aller am Screening teilnehmenden Frauen ein falsch-positiver
Befund erhoben wird, der weitere Untersuchungen oder gar
Eingriffe erforderlich macht und in jedem Fall die betroffenen
Frauen seelisch sehr belastet. Diesen 15% stehen nur 0.5%
der Fälle gegenüber, in denen sich aus der Mammographie
tatsächlich ein behandlungsbedürftiger Befund ergibt.
Psychischer Schock wird von vielen Ärzten offenbar
nicht ernst genommen
Die Befürworter des Brustkrebs-Screenings sind der Meinung,
daß die seelischen Folgen der falsch-positiven Verdachtsdiagnosen
von den Skeptikern übertrieben werden. In der Ärzte Zeitung
äußerten sie die Meinung, daß ein „falscher Alarm“ die
Frauen nur kurzfristig verunsichert, da die Abklärung
des fraglichen Befundes ja relativ schnell innerhalb von
1-2 Wochen erfolgt. Doch Friederike Perl sieht dies anders
und verweist darauf, daß Überdiagnostik viele neue Risiken
schafft.
In den USA hat sich nämlich gezeigt, daß in zehn Jahren
rund 50% der am Screening teilnehmenden Frauen aufgrund
eines zweideutigen Befundes von ihrem Frauenarzt erneut
einbestellt werden – hierfür hat sich der Begriff „Recall“
eingebürgert. Ein solcher Recall führt dazu, daß viele
Frauen auch sechs Monate nach abgeschlossener Diagnostik
unter einem höheren Stressniveau leiden. „Daß ein solcher
Recall nicht belastend sein soll ist ein längst widerlegter
Wunsch“, sagt Perl.
Auch ein früh entdeckter Krebs ist wahrlich kein Grund
zur Freude
Doch selbst wenn tatsächlich ein Brustkrebs früh entdeckt
wird, ist dies nicht zwangsläufig eine gute Sache. Es
werden nämlich auch Tumore bei Frauen entdeckt, die an
dem Krebs erfahrungsgemäß nie gestorben wären. Diese Patientinnen-Gruppe
wird aufgrund des Screenings durch den Verlust an gesunder
und therapiefreier Lebenszeit seelisch und körperlich
schwer belastet. Im schlimmsten Fall kann im Einzelfall
nicht einmal ausgeschlossen werden, daß eine Frau an den
Folgen einer aggressiven Krebstherapie stirbt, deren Brusttumor
nicht zum Tode geführt hätte.
Besonders schlimm sind aber jene Patientinnen betroffen
die trotz der regelmäßigen Teilnahme am Mammographie-Screening,
und der frühen Entdeckung eines Brustkrebses, sterben
werden. „Es ist nicht wünschenswert, diese therapeutisch
ohnehin nicht zu beeinflussenden Krebsfälle frühzeitig
– also bevor der Tumor Beschwerden macht - zu entdecken“,
konstatiert Perl in der Ärzte-Zeitung und erinnert daran,
daß durch die frühzeitige Entdeckung des Tumors die ohnehin
kurze verbleibende Lebenszeit durch Angst, Depressionen
und nutzlose Therapieversuche zusätzlich vergiftet wird.
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